Главная страница

Кабинет:
«Специализированный кабинет проблем боли» был создан в Институте нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова в 1997г. с целью информационной поддержки большой группы пациентов с нейроваскулярно-компрессионными синдромами, организации и оказания высококвалифицированной диагностической и лечебной нейрохирургической помощи в первую очередь при таких синдромах как – невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва, гемилицевой спазм, синдром Меньера.

Нередко сочетаются болевой синдром и опухоль головного мозга или аномалия развития Арнольд-Киари длительное время остающиеся нераспознанными. Диагностика и лечение таких больных также входит в наши задачи.

Пациенту:

Такие болевые синдромы как невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва, а также нарушение функции
по гиперактивному типу других черепных нервов  – гемилицевой спазм, синдром Меньера, пароксизмальная артериальная гипертензия (невралгия вагуса),  имеют общий механизм происхождения (в 93-97% случаев), а именно – сосудистую компрессию корешка соответствующего нерва в зоне его выхода из ствола мозга.

Это позволяет объединить их в одну группу нейроваскулярно-компрессионных синдромов.

Считается, что другие причины синдромов, а именно опухоли, рассеянный склероз, и др. составляют около 3-7% случаев. Исследования проведенные нами с 1996 по 2010г.г. и базирующиеся на основании изучения более 2500 амбулаторных и 460 прооперированных пациентов (см.статьи, диссертация д.м.н.) позволили впервые сделать выводы об истинном патогенезе указанных синдромов и ответить на целый ряд вопросов ранее не имевших объяснения, например, что является причиной синдромов, что приводит к проявлению/возникновению болевых приступов или мышечных спазмов при длительно существующей сосудистой компрессии, почему периоды обострения боли в лице, половине головы, спазмы мышц одной половины лица, приступообразное головокружение, шум в ушах или нарушение слуха, тошнота, рвота и др. сменяются спонтанными, "безпричинными" периодами "выздоровления" или исчезновения/ремиссии, т.е. отсутствия боли или другой дисфункции черепных нервов.

Общим в клинических проявлениях этих синдромов, как болевых, так и других нарушений функции черепных нервов, является их приступообразный характер, часто без видимой причины, типично поражение одной стороны лица/головы (крайне редко, 1-1,5%, двустороннее), с периодами ремиссии/исчезновения боли либо другой симптоматики, вначале на относительно большие промежутки времени, а в последующем с переходом в длительные, постоянные проявления заболевания, несмотря на проводимое медикаментозное лечение.

 

Диагностика

заключается прежде всего в квалифицированной консультации. Слова выдающегося врача 19-го века Боткина Е.С. о том, что правильный диагноз на 95% зависит от осмотра врача и только на 5% от инструментальных методов остаются актуальными и сегодня, может быть, с очень небольшим изменением процентного соотношения. В этом нередко убеждаешся глядя на массу нецелесообразных исследований у пациентов без диагноза. 

Мы придерживаемся тактики оптимально обоснованной лабораторно-инструментальной диагностики. Диагностические возможности базы Института нейрохирургии находятся на самом высоком уровне и позволяют комплексно обследовать пациентов на месте.


Методы лечения

применяемые у перечисленных категорий пациентов можно разделить на:
1)    консервативные медикаментозные (симптоматические)
2)  хирургические: 
реконструктивные – операция микрососудистой декомпрессии корешков черепных нервов (операция Джаннетта (Jannetta) - восстанавливающая нормальное взаиморасположение сосудов и нервов;

                                  деструктивные - спиртовые блокады ветвей нерва, термокоагуляция, криодеструкция, радиочастотная деструкция узла тройничного нерва, баллон-компрессия, глицероловая инъекция - направленные на прерывание/блокирование путей проведения электрических импульсов по волокнам нервов.
В случаях наличия опухоли головного мозга мы проводим хирургическое удаление (с использованием самого современного технического оснащения), при необходимости -
радиохирургическое лечение либо - комбинируем различные методы.


   Применение медикаментозных методов лечения направлено на подавление проявлений заболевания, т.е. является симптоматическим. Наиболее эффективными в этом плане оказались препараты противосудорожной группы – карбамазепины, топироматы.

  В историческом плане оказание помощи наибольшей группе пациентов с невралгией тройничного нерва формировалось с применения хирургических деструктивных методов лечения, которые включают блокады периферических ветвей нерва с применением анестетиков и спирта,  ризотомию (перерезку периферического корешка тройничного нерва либо центрального корешка в полости черепа/парастволово), термокоагуляцию, в последующем – радиочастотную термокоагуляцию тройничного узла (Гасерова узла), глицероловую компрессию тройничного узла, его криодеструкцию, баллон-компрессию и, в последнее время, деструкцию центрального корешка нерва с помощью Гамма-ножа, Линейного ускорителя, Кибер-ножа. Все перечисленные методы при их первичной эффективности от 55 до 92% процентов (от перерезки нерва до радиохирургии, соответственно) являются кратковременными и сроки регресса боли длятся от 6мес., в среднем (при блокадах), до 1,5-2 лет - при термо-, крио-, баллон-деструкциях Гассерова узла, до 3-5 лет при радиохирургии.
   В отношении гемилицевого спазма – это применение ботулотоксиновых инъекций с прекращением спазма на срок от 4 до 6 мес.
   В отношении синдрома Меньера, одностороннего шума, приступов головокружения – это пересечение корешка вестибулокохлеарного нерва (VIII черепной нерв) с частичной эффективностью регресса симптоматики в 60-70% в течении 1-3 лет, но побочным эффектом - нарушением слуха на стороне вмешательства.

   С 60-х годов двадцатого столетия, после подтверждения американским нейрохирургом Питером Джаннетта сосудистой компрессии корешков черепных нервов как причины  этих синдромов и внедрения в широкую практику операции микрососудистой декомпрессии результаты лечения радикально изменились. Так, в раннем послеоперационном периоде устранение боли при невралгии тройничного или языкоглоточного нервов, регресс спазма мышц половины лица при гемилицевом спазме, исчезновение приступов головокружения, тошноты, рвоты, щума в ухе при поражении вестибулокохлеарного нерва составляет  по разным данным 87-98% (в нашем опыте 96,5%), и в отдаленные сроки, свыше 10-15 лет, остается на уровне 76-89% (в нашем наблюдении, в среднем, свыше 5 лет – в 89,4%).
Т.о., соответственно  механизму происхождения синдромов, единственным методом лечения направленным на устранение причины заболевания является операция микрососудистой декомпрессии (МСД) корешка черепного нерва.

   В связи с относительно невысокой  и кратковременной эффективностью деструктивных методов лечения, а также с развитием микрохирургической техники и технологий операция  микрососудистой декомпрессии стала общепризнанной при названных синдромах и на сегодня является методом выбора после проведенной диагностики и регресса эффективности медикаментозной терапии.
Все другие хирургические методы лечения являются резервными  при невозможности проведения данного вмешательства из-за тяжелой сопутствующей патологии у пациента, такой как сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда, выраженная сердечно-легочная недостаточность, либо крайне пожилой возраст пациента. 

   Все выше перечисленные синдромы в сочетании с опухолями в задней черепной ямке обусловлены, в подавляющем большинстве случаев, не прямой компрессией соответствующего корешка нерва опухолью, а его сосудистой компрессией. Как правило, сосуд компримирующий нерв, располагается либо между корешком и опухолью, либо опухоль поддавливает корешок нерва к сосуду идущему по твердой мозговой оболочке. Таким образом, удаление опухоли без тщательного осмотра и освобождения корешка нерва при названных синдромах, может не привести к устранению болевого синдрома либо других проявлений нарушения функции черепных нервов.
Проведение радиохирургических методов лечения, таких как Гамма- Кибер-нож и др.., направленное на опухоль, даже при положительном эффекте в отношении остановки роста опухоли, как правило, оказывается безуспешным  в отношении устранения проявлений нейроваскулярно-компрессионных синдромов. Так доза облучения необходимая для воздействия на опухоль составляет от 18 до 24 грэй, редко больше, а для купирования болевого синдрома при невралгии тройничного нерва должна составлять 88-92 Гр.  

   При сочетании невралгии тройничного нерва с рассеянным склерозом в сообщениях разных авторов нет единого мнения о причине болевого синдрома. Вместе с тем, все больше статей об эффективности проведенной операции микрососудистой декомпрессии корешка тройничного нерва. В нашем опыте есть 5 наблюдений успешно проведенной операции МСД при невралгии тройничного нерва и рассеянном склерозе.